Styrelsen for Patientsikkerhed giver påbud til SenhjerneskadeCenter Nord

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler indenfor medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger,  journalføring og instrukser udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte 19. august 2024 et varslet, reaktivt tilsyn med SenhjerneskadeCenter Nord.

- Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndteringen og den sygeplejefaglige opfølgning på behandlingsstedet, skriver Styrelsen for Patientsikkerhed på sin hjemmeside.

Sygeplejerske Randi Hjortholm var i sommer vikar fra 8. til 26. juli på SenhjerneskadeCenter Nord, der er et kommunalt botilbud i Frederikshavn Kommune for voksne, som har erhvervet en hjerneskade efter de er fyldt 15 år og har moderate til meget svære kognitive og fysiske tab af funktionsevnen.

-  Jeg fandt hver dag omsorgssvigt og talrige fejl. Jeg frygtede hver dag, en beboer ville dø, fordi jeg havde fri, fortæller Randi Hjortholm.

Hun tøver ikke med at kalde de 18 dage på Anholtvej for "det værste, jeg har set som sygeplejerske". Der skulle være tre sygeplejersker, men de havde ifølge Randi Hjortholm været sygemeldt siden april.

Styrelsen for Patientsikkerhed oplyser, at der på botilbuddet er ansat sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere, pædagoger, ergoterapeuter og fysioterapeuter. Der var tre vakante stillinger på tilsynsdagen.

Randi Hjortholm valgte at indberette SenhjerneskadeCenter Nord efter sit korte vikariat.

- Det er du forpligtet til, når du som sygeplejerske ser livstruende omsorgspligt, medicinsk eller lægelig behandling, der ikke sker, en ledelse, der ikke lytter, samt borgere, der får forkert medicin eller for meget medicin, påpeger Randi Hjortholm.

Hun stoppede sit vikariat i utide, blandt andet fordi hun oplevede talrige problemer med dokumentation.

- Det er altså afgørende, når du har med beboere at gør, som ikke har et sprog, pointerer hun.

Helt galt gik det, da en beboer ifølge Randi Hjortholm var i livsfare.

- Bostedet havde ikke et fagligt niveau og kompetencer til at hjælpe denne beboer, og derfor ringede jeg til den praktiserende læge.

Randi Hjortholm havde generelt et fint samarbejde med de praktiserende læger i Frederikshavn i sommer. Derimod retter hun en hård kritik af SenhjerneskadeCenter Nords ledelse. Ifølge Randi Hjortholm er lederen ikke sygeplejerske, men pædagog.

- Den daglige leder var praktisk på ferie, da tilsynet kom i august. Hun var 100 procent ikke faglig klædt på som pædagog til at have ledelsen af omsorg og pleje af dybt hjerneskadede beboere. De fortjener en ordentlig pleje, og det handler 100 procent om fuldstændig tilfældig ledelse og dyb forråelse. Jeg har aldrig set noget så galt, og stedet var endda under skærpet tilsyn af Tilsyn Nord, siger Randi Hjortholm.

Hun ærgrer sig, at de 24 beboere ikke får den behandling, de har krav på. Rammerne er nemlig de bedste, hun har oplevet.

- Det er et smukt bosted med spa og træningsmuligheder samt dejlige værelser. Personalet har vildt gode vilkår, mener Randi Hjortholm.

SenhjerneskadeCenter Nord har afgivet høringssvar til Styrelsen for Patientsikkerhed med redegørelse for en række tiltag, der er eller vil blive iværksat, herunder blandt andet gennemgang af alle journaler med henblik på at skabe systematik. Der er endvidere iværksat en gennemgang af alle borgere med henblik på at sikre ensartede og systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå. Endelig sker der tiltag til sikring af korrekt medicinhåndtering samt planer om at ansætte en koordinerede sygeplejerske.

Styrelsen for Patientsikkerhed anerkender, at SenhjerneskadeCenter Nord derved har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet.

- Det er imidlertid vores vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold, oplyser Styrelsen for Patientsikkerhed.